拜登政府週五敲定 新規則 旨在減少私人 Medicare Advantage 保險計劃普遍超額計費的情況，但在行業的強烈遊說之後軟化了這種做法。
監管機構仍在推進相關規定，這些規定每年將向保險公司支付的款項減少數十億美元。 但他們將在三年內分階段實施改革，而不是一次全部實施，這將減輕直接影響。
短期內，私人健康計劃仍將能夠收到 Medicare 官員認為不合適的付款。 該系統最終將取消該計劃為覆蓋 2,000 例以下診斷患者而獲得的額外資金，其中 75 例似乎是該計劃廣泛操縱的對象。
但延長的時間表也可以減輕健康計劃、醫生和其他人提出的擔憂，即廣泛的政策變化可能會導致意想不到的後果，例如保費增加或 Medicare Advantage 受益人的福利減少。
美國最高醫療保險官員周五承認，該行業的反饋影響了新規則的形成。
我們對我們的政策非常滿意，但我們總是想听聽利益相關者的意見，”醫療保險和醫療補助服務中心的負責人 Chiquita Brooks-LaSure 說。 她說，希望放慢政策變化是“我們從評論中真正聽到的，我們希望做出回應。”
十多年來，越來越多的證據表明，私人保險公司一直在利用一種支付方式從聯邦政府那裡榨取多付的款項，因此新的支付方式是對這種反應的反應。 計劃有資格為那些疾病的承保費用可能更高的患者支付額外費用，這鼓勵了許多計劃竭盡全力診斷他們的客戶盡可能多的健康狀況。 根據各種估計，保險公司每年收取數百億美元的額外費用。
該計劃中的幾乎每一家大型保險公司都已經解決或正面臨針對此類行為的聯邦欺詐訴訟。 超額付款的證據已記錄在案 學術的 學習. 政府 看門狗 報告和 計劃審計.
Medicare Advantage 現在招募了大約一半的 Medicare 受益人，其計劃每年支付超過 4000 億美元。 它在其客戶中很受歡迎，他們通常享受政府基本醫療保險計劃不包括的較低保費和福利——如視力和牙科服務。
該計劃還為最大的保險公司帶來了利潤。 最近的 研究 來自 Kaiser Family Foundation 的研究發現，保險公司通過 Medicare 計劃獲得的毛利率大約是他們與其他業務線製定的毛利率的兩倍。 Humana 最近宣布將停止提供商業保險，以專注於為美國老年人和殘疾人提供服務的 Medicare 和主要為低收入人群提供服務的 Medicaid。
新規則最終將取消 Medicare Advantage 計劃通常報告的許多診斷的額外費用，但 Medicare 數據並未顯示這些診斷實際上與更多醫療服務相關。 這些診斷代碼包括私人計劃專門針對的一些診斷代碼，例如“伴有並發症”的糖尿病和在經歷飢荒的國家中常見的一種嚴重營養不良。
隨著三年的逐步實施，保險公司將在第一年收到基於新公式的三分之一的付款，以及舊公式的三分之二。 總之，Medicare 估計 Medicare Advantage 計劃明年支付的費用將比今年多 3.32%。 根據政府最初提出的限制，這一增幅約為 1%。 此前支付模式的改變也耗時三年。
在提議改變後的兩個月裡，保險公司及其盟友進行了廣泛而昂貴的遊說工作，包括電視廣告、寫信活動以及與立法者和監管機構的許多會議。 幾位國會助手錶示，該計劃中最大的兩家公司 Humana 和 UnitedHealth 特別活躍。 與這些計劃有密切業務關係的醫生團體也加入了這項工作。
該政策的反對者認為，這一變化可能會削弱計劃客戶的利益，並可能對貧困人口和少數民族人口產生不成比例的影響。
但新公式也被一些倡導者和專家批評為過於膽小。 向國會推薦政策的醫療保險支付諮詢委員會在一份報告中寫道 評論信 擬議的變化雖然“方向正確，但不足以解決醫療保險支出過剩的規模。”
Brooks-LaSure 女士說，她並不認為 Medicare 是在屈服於行業壓力。 “我們對降落的地方感到非常舒服，”她說。
付款變更是政府最近提出或完成的計劃的一系列嚴格規定之一。 另一項提案將對行業營銷進行更嚴格的控制，並使計劃更難拒絕為患者提供護理。 1 月份最終確定的一項規則要求計劃向政府償還通過審計發現的更大份額的超額付款。
儘管 Medicare Advantage 計劃長期以來一直在國會山得到兩黨的大力支持，但儘管進行了各種遊說，但很少有主要立法者在這一輪中站出來捍衛該計劃。 監督這些項目的委員會中的共和黨人寫信給醫療保險官員，詢問有關這一變化的技術問題，但他們避免對該政策提出強烈批評。 週二，17 名眾議院民主黨人致信醫療保險官員，要求他們推遲實施，但不要取消。
參議院衛生、教育、勞工和養老金委員會的首席共和黨人路易斯安那州的醫生比爾卡西迪和來自俄勒岡州的民主黨參議員傑夫默克利介紹了 立法 週二將採取進一步措施防止“不合理的付款、編碼或診斷”。
