根據美國調查人員周三發布的一份新報告，由醫療補助支付的私人健康保險公司拒絕了數以百萬計的低收入美國人的醫療請求，而聯邦和州當局幾乎沒有監督。
醫療補助 (Medicaid)，針對窮人的聯邦州健康保險計劃，涵蓋近 8700萬 人，與公司簽訂合同，報銷醫院和醫生的治療費用並管理個人的醫療護理。 大約四分之三參加醫療補助的人通過私營公司獲得醫療服務，這些服務通常按每位患者而不是每次手術或就診支付固定金額。
這 報告 美國衛生與公眾服務部監察長辦公室詳細介紹了私人保險計劃拒絕批准治療的頻率以及各州如何處理拒絕的情況。
醫生和醫院越來越多地抱怨他們認為無休止的文書工作以及保險公司在未能批准昂貴的手術或藥物時無理拒絕提供護理。 需要對某些類型的醫療服務進行事先授權的公司表示，這些工具旨在遏制不必要或未經證實的治療，但醫生 宣稱 它通常會妨礙確保患者獲得所需的服務。
調查人員還對為每位患者提供一次性付款的支付結構表示擔憂。 他們擔心這會鼓勵一些保險公司通過拒絕向窮人提供醫療服務和服務來實現利潤最大化。
該報告強調了州和聯邦官員應發揮的關鍵作用，以確保否認的合理性。 研究人員表示：“有色人種和低收入人群接受低質量醫療保健和健康狀況不佳的風險更大，這使得確保醫療補助人群獲得醫療服務尤為重要。”
報告發現，包括 Aetna、Elevance Health、Molina Healthcare 和 UnitedHealthcare 在內的營利性保險公司運營的一些醫療補助計劃，在要求事先授權服務的情況下拒絕提供醫療服務，2019 年的費率超過 25%。 當時約有 270 萬人參加了這些計劃。 另有 840 萬人參加了計劃，拒絕率高於平均水平 15% 至 25%。
報告稱，總部位於加利福尼亞州長灘的莫利納實施了 7 個計劃，拒絕率超過 25%。 其伊利諾伊州計劃拒絕了 41% 的請求。
行業貿易組織 AHIP（前身為美國健康保險計劃）發言人克里斯汀·格羅 (Kristine Grow) 在一份聲明中表示，聯邦政府和州政府“通過廣泛的監督追究保險公司的責任”。
監察長報告中點名的公司沒有立即回應置評請求。
醫生們一致認為，醫療補助患者可能不會等待保險公司批准護理，更不用說推翻其決定了。 在密蘇里州斯普林菲爾德的喬丹谷社區健康中心工作的馬修·斯廷森博士說：“你並不總是有機會看望病人、發送事先授權請求並安排他們回來。”大量醫療補助患者。 “這是一個訪問問題。”
他說，診所的一些病人將跳過護理。 當保險公司拒絕為孕婦進行超聲波檢查時，該中心可能會決定無論如何都要進行檢查，因為她可能不會回來。 “我們不一定會因為超聲波檢查而獲得報酬，”斯廷森博士說。
對不當拒絕的擔憂不僅限於醫療補助。 去年，同樣的調查人員檢查了私人醫療保險優惠計劃中被拒絕的情況，發現一些被拒絕的護理實際上可能是醫療上必要的。 雖然目前的報告沒有考慮醫療補助的拒絕是否有效，但調查人員強調，保險公司在拒絕授權醫療補助下的護理方面比醫療保險（針對老年人和殘疾人的聯邦計劃）更積極。
他們表示，這些公司在 2019 年拒絕了八項請求中的一項，大約是 Medicare Advantage 下拒絕率的兩倍。 與醫療保險不同的是，如果保險公司拒絕授權治療，患者在上訴時不會自動獲得外部醫療意見。 他們有權參加州聽證會。
調查人員表示：“這兩個計劃之間在監督和獲得外部醫療審查方面的差異引起了人們對醫療補助管理式醫療參與者的健康公平和獲得醫療服務的擔憂。”
患者還抱怨說很難根據這些計劃獲得護理。 Bri Moss，34 歲，來自愛荷華州迪比克，從 12 歲起就被診斷出患有糖尿病，但她一直在努力讓自己的醫療補助計劃批准醫生推薦的新型胰島素泵來幫助控制血糖。
“這對我來說可能會改變遊戲規則，”莫斯女士說，她補充說她的保險公司最初不會承保。 莫斯女士與全國倡導網絡“人民行動”和姐妹組織“愛荷華州公民促進社區改善”（她是該組織的成員）合作，最終贏得了對該設備進行覆蓋的上訴。
調查人員還發現，國家對否認報導的監管不嚴。 許多州不會定期檢查保險公司的拒絕情況，也不會收集有關計劃拒絕事先授權請求的次數的信息。 他們不確保人們在上訴時可以獲得其他醫療意見。 報告稱，由於缺乏審查，聯邦和州官員很難了解保險公司是否“履行了確保醫療必要醫療保健承保的承諾”。
“在沒有聯邦要求的情況下，我們發現這三種工具的使用不一致，”幫助領導該報告編寫團隊的羅斯瑪麗·巴塞洛繆 (Rosemary Bartholomew) 說。
各州直接負責監督醫療補助覆蓋範圍的保險公司。 但調查人員敦促聯邦醫療保險和醫療補助服務中心要求更多的監督。
在報告中，聯邦官員沒有表示他們是否同意調查人員的建議，CMS 表示計劃審查報告的調查結果以確定下一步措施。
調查人員記錄的拒絕率因保險公司和州而異。 調查人員調查了 37 個州的 115 個管理式醫療組織，這些組織由 7 家醫療補助參保人數最多的跨州保險公司運營，代表 2019 年約 3000 萬人。他們要求保險公司提供有關拒絕的信息，並對各州進行了有關其監督作用的調查。
Elevance 是一家之前名為 Anthem 的營利性保險公司，其計劃的拒絕率在 6% 到 34% 之間，而 UnitedHealthcare 的計劃拒絕率在 7% 到 27% 之間。
調查人員表示，“儘管任何個人的事先授權拒絕可能都是適當的，但尚不清楚為什麼一些 MCO”或管理式醫療組織“的事先授權拒絕率遠遠高於同行”。
